脑疝

病因流行

机制原理

临床表现

是的，先是动眼神经受刺激，瞳孔缩小 后期动眼神经麻痹，瞳孔散大。见于外科学小脑幕切迹疝

动眼神经支配瞳孔括约肌，瞳孔缩小
交感神经支配瞳孔开大肌，瞳孔扩大

小脑幕切迹疝压迫中脑大脑脚脚底，可出现大脑脚综合征。早期压迫动眼神经，表现为患侧除外直肌和上斜肌外的所有眼肌麻痹、瞳孔散大。出现锥体束受损可表现为对侧肢体活动减少或消失、患侧腹壁反射消失、双侧肢体腱反射亢进、双下肢病理反射

诊断方法

鉴别诊断

中年男性患者，车祸致左枕部着地，当即意识丧失，送至附近医院途中右侧肢体间断性抽搐伴喷射性呕吐3次（颅内压增高）。查体：P56次/分（正常值60～100次/分），BP160/95mmHg（正常值90～120/60～80mmHg），浅昏迷、躁动，右侧瞳孔直径约4mm（正常值3～4mm），左侧2mm；对光反射：左侧存在，右侧消失，左侧肌力3级，右侧肌力5级；左枕部头皮水肿，颈强直。患者右侧对光反射消失，可诊断为右小脑幕切迹疝。患者左侧肌力3级，右侧肌力5级可诊断为右侧额部急性硬脑膜下血肿（B对）。

1.对冲伤，外伤在左，内伤在右。
2.左侧肢体运动障碍，说明右侧有病变。
3.无清醒期，所以硬膜下血肿。
4.右侧瞳孔光反应消失，说明血肿压迫了动眼神经，瘫痪了（散大了说明已经不是早期缩小的时候了）
5.左侧瞳孔2mm有歧义，如果脑疝在左，早期压迫了左侧动眼神经，左侧瞳孔也会缩小，但是查体对光反射存在，右侧肢体运动功能无障碍，所以左侧没脑疝，这人可能左侧瞳孔本来就小，或者出题人不严谨没在正常值。

血肿影响对侧肌力 #？
疝影响同侧对光反射

哪有那么复杂，血肿，出血是对侧偏瘫，左无力所以是右血肿，用对冲伤也可以解释。动眼神经同侧支配，右对光反射消失，所以右动眼神经受压

呼吸停止是枕骨大孔疝的标志，最先呼吸障碍，早于意识障碍
枕骨大孔疝是双侧双侧 瞳孔变化！可大可小！
枕骨大孔疝压迫延髓可导致瞳孔极度缩小

瞳孔增大是小脑幕切迹疝的标志
患侧瞳孔先一过性变小，后逐渐散大
有对光反射先看对光反射，没有的话就看瞳孔散大
对光放射比瞳孔大小重要，同侧异常同侧病变。

5岁患儿，阵发性头痛3个月。突发剧烈头痛、反复呕吐（颅内压增高的表现）半天，检查见神志清醒，双瞳孔正常，颈项强直（提示存在脑膜刺激征），半小时后突然呼吸停止（提示延髓呼吸中枢受损）。综合该患者的病史及体查，应诊断为枕骨大孔疝（D对）。

瞳孔正常
那个时候还在颅内高压阶段，后面发生的枕骨大孔疝。
这个题有迷惑性呀，查体时瞳孔正常，但脑疝很典型的就是瞳孔改变，说明这个时候是颅内压增高的阶段；老贺说枕骨大孔疝的患者10多分钟就濒死啦，这个患儿应该是半小时内发生的枕骨大孔疝，延髓受压呼吸中枢抑制

并发症

治疗

青年女性患者，左侧枕部外伤（提示右侧额颞部对冲伤），伤后昏迷未醒（脑挫裂伤的表现），枕部头皮挫伤，双瞳孔散大，对光反射弱（提示双侧动眼神经受压），四肢强直，双下肢病理征阳性（提示脑干受损），在急诊室输20%甘露醇250ml后，左瞳孔缩小（降颅压药物治疗有效，提示右侧小脑扁桃体疝），结合患者病史和临床表现，应考虑右侧额部脑挫裂伤并小脑扁桃体疝。患者已有脑疝的征象，病情较重，因此进一步的急救措施为右额开颅血肿清除（D对），以尽快去除病因。右侧颞肌下减压术（B错）为姑息性手术，适用于难以确诊或虽确诊而无法去除病因者。该患者为颅脑对冲伤，血肿位于右侧额颞部，因此不能行左侧颞肌下减压术（A错）、左侧开颅血肿清除术（E错）和枕部开颅减压术（C错）。

这个题考的不是脑疝，而是颅脑损伤，对冲伤。左枕部受伤，右额颞叶会有对冲伤，导致右额叶脑皮质血管损伤，出现右额叶的硬膜下血肿。输入甘露醇后左侧瞳孔恢复，而右侧仍然散大更证明了病变在右侧。

输了甘露醇，左侧瞳孔缩小，证明它只是因为ICP增高导致的。右边没回缩，说明它不是因为ICP升高，而是被一个实质性的东西压住了，颅内压降低对它没用，那就是脑疝了。

后颅凹占位病人，发生脑危象时，最快而有效的急救措施是快速行脑室穿刺，脑脊液引流术（D对），颅后窝容积小，因此其代偿缓冲容积也小，较小的占位病变即可使小脑扁桃体经枕骨大孔疝入颈椎管上端，造成急/慢性延髓受压、脑脊液循环障碍、疝出脑组织的改变（充血、水肿或出血）。对于呼吸骤停的病人，立即作气管插管辅助呼吸，同时行脑室穿刺引流，静脉内推注脱水剂，并紧急开颅清除原发病变。

小脑幕切迹疝：
首选甘露醇（禁忌腰穿）
最有效：手术（侧脑室引流）

枕骨大孔疝：
首选手术（侧脑室引流）（禁忌腰穿）甘露醇不够快
c选项颅凹减压术是要去除颅板达到减压目的，不够快，所以最快最有效选择脑室穿刺引流